۱۸۰ کشور دنیا بیش از ۵۰ سال است سیاست افزایش جمعیت دارند

بوشهری ها | آزمایش‌های غربالگری اغلب برای همه توصیه نمی‌شود و تنها برای حاملگی در سن بالای ۳۵ سال موضوعیت دارد یا افرادی که سابقه بیماری‌های ژنتیکی یا ناهنجاری‌های کوروموزومی دارند لازم است آزمایش‌های

بوشهری ها / 18 تا 35 و حتی در مواردی 25 تا 35 سال بازه‌ای است که مطابق توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت و غالب پزشکان، زنان می‌توانند بی‌دغدغه مادر شوند. سنین کمتر یا بیشتر از این بازه برای بارداری توصیه نمی‌شود. این بدین معناست که یک خانم تنها 10 تا 17 سال برای مادر شدن فرصت دارد و با عنایت به فاصله سنی بهینه سه تا پنج سالی که میان بارداری‌ها توصیه می‌شود حتی اگر خانمی در سن مناسب ازدواج کند حداکثر دو تا سه فرزند می‌تواند به دنیا بیاورد. از سوی دیگر حدود 12 میلیون جوان در حال عبور از سن مناسب ازدواج هستند و 2 /1 میلیون به تجرد قطعی رسیده‌اند و 4 میلیون زن بیوه و مطلقه وجود دارد که در مجموع حدود یک‌چهارم جمعیت کشورمان را از چرخه باروری و فرزندآوری خارج می‌کند. پس در این میان خانواده‌هایی که تمایل به فرزندآوری دارند با قرار دادن بازه‌ای 10 تا 17 ساله برای مادر شدن زنان، گروه بیشتری از افراد را از این چرخه خارج می‌کنند. تلاش مجلس برای افزایش حداقل سن ازدواج هم مانعی دیگر بر سر راه فرزندآوری و ازدیاد جمعیت قرار می‌دهد. این در حالی است که در کنار گفتمان رایج علمی درباره سن بهینه ازدواج و باروری در کشورمان ظاهراً گفتمان‌های علمی دیگری هم وجود دارد که بازه سنی باروری بهینه در زنان را تا 40 سالگی افزایش می‌دهد و بر مبنای دانش جدید پزشکی، هستند خانم‌هایی که حتی تا سنین بسیار بالاتر هم قدرت باروری دارند به خصوص اگر روش‌های جدید باروری درباره آن‌ها به کار گرفته شود و با آزمایشات غربالگری می‌توان از سلامت جنین آن‌ها اطمینان حاصل کرد هر چند این آزمایش‌ها هم همانند روش‌های بارداری جدید گرفتار فضای تجاری و بازاری شده‌اند و توصیه به انجام این آزمایش‌ها در سنین کمتر از 35 سال تنها برای گرم کردن بازار این تجارت پردرآمد است. به این منظور در میزگردی با حضور دکتر سهیلا آسوده دکترای ژنتیک، دکتر طاهره لباف متخصص زنان و زایمان و دکتر ناهید لرزاده متخصص زنان و زایمان و فلوشیپ ناباروری سؤالات پیرامون این موضوع را مورد بررسی قرار دادیم.

گفتمان غالبی که در خصوص سن بارداری وجود دارد عمدتاً ناظر بر این است که این سن بین 25 تا 35 سال است و گفته می‌شود بارداری‌های بالای 35 سال خطرناک است هم برای مادر و هم برای فرزند. برخی بررسی‌ها نشان می‌دهد در دنیا چنین توصیه‌ای چندان مطرح نیست. ما در کشور‌های غربی عموماً با خانم‌های مسنی مواجه‌ایم که تصمیم به فرزنددار شدن می‌کنند و اصطلاح «گلدن بی‌بی» مطرح می‌شود. نظر شما در این خصوص چیست؟ از دیگر سو آیا به لحاظ علمی در رابطه با این که بارداری بالای 35 سال مخاطره‌ای دارد یا نه، شواهدی علمی وجود دارد؟

دکتر لرزاده: بارداری‌های زیر 18 سال و بالای 35 سال عوارض دارد. در بارداری‌های زیر 18 سال به دلیل اینکه دوران بلوغ هنوز به پایان نرسیده خطر بیماری‌هایی همچون دیابت و فشار خون وجود دارد. در بارداری‌های بالای 35 سال هم همین طور. علاوه بر این در بارداری‌های بالای 35 سال بافت‌های دیواره عضلانی رحم سفت‌تر می‌شود و احتمال اشکالات کوروموزومی در جنین بیشتر می‌شود و این مسئله شانس سقط را بالاتر می‌برد. به این خاطر است که توصیه می‌شود زیر 18 سال و بالای 35 سال بارداری صورت نگیرد. البته در حال حاضر با بالا رفتن سن ازدواج، بارداری‌های بالای 35 سال زیاد داریم.

البته این‌گونه نیست که ما بخواهیم به طور کلی چنین بارداری‌هایی را منع کنیم. توصیه‌های پزشکی این است که این‌گونه بارداری‌ها اتفاق نیفتد، اما این مسئله بستگی به شرایط افراد دارد و در مواردی که خانم ناگزیر به بارداری در سن بالای 35 سال است این بارداری‌ها باید با مراقبت بیشتری همراه باشد و ما بیشتر این افراد را تحت نظر می‌گیریم. آزمایش‌های غربالگری هم در این زمینه می‌تواند به پایش سلامت مادر و جنین کمک کند. همچنین کنترل فشار خون و دیابت مادر حتماً باید صورت بگیرد و به طور کلی در حال حاضر تعداد بارداری‌های بالای 35 سال زیاد شده است، اما به هر حال توصیه می‌شود که سن بهینه باروری 18 تا 35 سالگی است و بالاتر یا پایین‌تر از این بازه زمانی نیازمند مراقبت‌های ویژه است.

دکتر لباف: این که محدوده خاصی برای بارداری در دنیا وجود داشته باشد و مثلاً بازه سنی 25 تا 35 سال را مطرح می‌کنند، خیر این‌طور نیست. واقعاً این‌طور نیست که ما فقط بین 25 تا 35 سال را یک بازه نرمال برای بارداری در نظر بگیریم و تأکید کنیم که بالای 35 سال نباید این اتفاق بیفتد. این مسئله مصداق «کلمه الحق یراد الباطل» است. ما یک موضوعی را داریم که ثابت هم شده بر اساس آمار خانم‌هایی که بالای 40 سال حامله شوند یک درصد ممکن است که فرزندشان دچار «سندروم دان» شود یعنی همان منگولیسم. خانم‌هایی که زیر 40 سال هم باردار شوند باز هم از هر 400 نفری که حامله می‌شوند یک نفر ممکن است فرزند مبتلا به سندروم دان به دنیا بیاورد. اولاً، بحث 35 سال مطرح نیست و بحث 40 سال به بالا است آن‌هم حتی در بالای 40 سال از هر 100 فرزندی که به دنیا می‌آید 99 نفر آن سالم هستند و یک درصد ممکن است سندروم دان داشته باشند. حالا به نسبت زیر 40 سال این چهار برابر می‌شود، ولی باز آنجا از 400 نفرشان آمار نشان می‌دهد که یک نفر سندروم دان دارد. این‌جا از هر 100 نفر یک نفر ممکن است این سندروم را داشته باشد.

البته این باز به عوامل مختلفی بازمی‌گردد. این که آیا در فامیل از نظر ژنتیکی بچه‌ای را داشته باشند که این اختلال ژنتیکی را داشته باشد یا نه. در حال حاضر با توجه به پیشرفت‌های پزشکی این مسئله در زیر سه ماهگی قابل تشخیص است و راه برای آن وجود دارد؛ بنابراین اینطور نیست که ما فقط بگوییم بالای 30 سال و حتی 40 سال کسی نباید حامله شود. ما بسیاری از خانم‌هایی را داریم که در سن 40 سالگی، 42 سالگی ازدواج می‌کنند و ما اتفاقاً این‌ها را توصیه و تشویق می‌کنیم که به هیچ وجه جلوگیری نکنند و سریعاً حامله شوند، چون هر چه سن بالا می‌رود ممکن است کیفیت تخمک‌ها از نظر باروری ضعیف شود و ممکن است آنتی مولرین هورمون‌شان که کیفیت تخمک را نشان می‌دهد پایین بیاید؛ بنابراین توصیه می‌کنیم سریع حامله شوند و بعد هم توصیه می‌کنیم اگر می‌خواهید بیشتر از یک بچه داشته باشید بین بچه‌های‌تان فاصله نیندازید یعنی بلافاصله بعد از بچه اول تلاش کنید بعد از سه ماه دوباره حامله شوید. وقتی این موضوع را پیگیری می‌کنیم می‌بینیم یک‌سری مسائل در کنار هم وجود دارد که این‌ها به سبک زندگی و یک‌سری مسائل زیربنایی بستگی دارد.

خانم دکتر لباف! پس شما بازه سنی 25 تا 35 یا 18 تا 35 را برای بارداری خانم‌ها قبول ندارید؟

ببینید ما از یک طرف می‌بینیم که توصیه می‌شود زیر 25 سال حامله شوند و از یک طرف می‌گوییم تا 35 سال شما 10 سال فرصت دارید برای بچه‌دار شدن. از آن طرف هم می‌گوییم فاصله بین بچه‌ها هم سه تا پنج سال باشد البته ما نمی‌گوییم، آنچه را که به خورد بچه‌های ما می‌دهند این است. خب، شما حساب کنید یعنی در این فاصله 10 ساله اگر قرار باشد بارداری صورت بگیرد و فاصله بچه‌ها هم پنج سال باشد پس به‌طور معمول فرد دو بچه و با احتساب اختلاف سه سال فاصله سه فرزند می‌تواند داشته باشد. این را هم در نظر بگیرید که در این میان برخی از حاملگی‌ها نیز ممکن است به مقصد نرسد. یعنی ما در بین حاملگی‌ها سقط داریم، زایمان زودرس داریم که این‌ها نمی‌توانند ادامه حیات بدهند بنابراین به‌طور متوسط می‌گویند هر خانمی یک یا دو بچه می‌تواند به دنیا بیاورد و خیلی از خانم‌های ما به دلیل حساسیت‌های شغلی، سبک زندگی دیر ازدواج کردن که از آن سو هم همراه با درس خواندن پسر، سربازی رفتن، درس خواندن در دانشگاه، شغل پیدا کردن است، موجب می‌شود که این‌ها دیر ازدواج کرده و خیلی از این‌ها از جرگه بچه‌دار شدن خارج شوند.

در کشور‌های اروپایی هم هر از گاه با اخبار ی از بارداری خانم‌ها در سنین بالا مواجهیم و این مسئله بیانگر تناقض نسخه سازمان جهانی بهداشت برای کشور‌های غربی و کشور‌های شرقی است!

همان‌طور که گفتید در بسیاری از کشور‌های اروپایی این مسئله هست که خانم‌ها را در سنین بالا تشویق به بارداری می‌کنند و حتی وقتی بچه‌ای را در سن 40 سالگی می‌آورند به عنوان گلدن بیبی، یعنی مراقبت بیشتری باید بشود و آن خانم با حساسیت بیشتری باردار می‌شود. حتی اگر هورمون آنتی‌مولرین آن خانم یعنی کیفیت تخمک‌هایش پایین باشد یا تخمک‌هایی نباشد که قابلیت باروری داشته باشد وی را تشویق می‌کنند که از طریق تخمک‌های اهدایی اقدام به بارداری کند. وقتی ما همه این‌ها را کنار هم می‌گذاریم می‌بینیم که گویا یک‌سری دایه‌های دلسوزتر از مادر برای بلوک شرق و بخصوص کشور‌های اسلامی و به ویژه کشور شیعه ایران نسخه می‌پیچند و هنوز هم دارند می‌پیچند. ما می‌دانیم که بیش از 180 کشور دنیا، بیش از 50 سال است سیاست افزایش جمعیت دارند و برای ما هنوز دارند نسخه کاهش جمعیت را توصیه و تجویز می‌کنند و بعد در ایران از وزارت بهداشت و درمان برای این که در زمینه کنترل جمعیت موفق عمل کرده و بیشتر توانسته آن‌ها را هدف اصلی‌شان برساند در سازمان ملل جایزه می‌دهند. در حالی که می‌بینیم از نظر علمی وقتی یک خانم قاعده می‌شود یعنی سیستم هیپوتالیسی و هیپوفیز، تخمدان‌ها و رحم و سیستم تناسلی‌اش به سمت کامل شدن می‌رود. از زمانی که خانم قاعده می‌شود دو سال طول می‌کشد تا این سیستم تکامل کلی پیدا کند و بعد از دو سال دیگر مشکلی برای حامله شدن ندارد. بله، طبیعتاً ممکن است یک دختر خانم 14، 15 ساله مراقبت بیشتری را در زمان بارداری بخواهد یعنی مثلاً ممکن است کم‌خونی داشته باشد که باید کم‌خونی‌اش جبران شود و مشکلاتش حل شود، ولی این به این معنا نیست که وی برای بچه‌دار شدن ممنوعیت داشته باشد. من فکر می‌کنم مسئله بالا رفتن سن ازدواج از این قماش است و از همان جا سرچشمه می‌گیرد. وقتی یک خانم قاعده می‌شود و قاعده‌اش منظم است ما از نظر علمی می‌گوییم این خانم 95 درصد تخمک‌گذاری دارد. اصولاً این تست تخمک‌گذاری این خانم است و اگر این آنتی‌مولرینش بالا باشد یعنی تخمک‌هایش نیز کیفیت خوبی دارد.

بله، طبیعی است یک خانم بالای 40 سال ممکن است دیابت نوع 2 داشته باشد، ممکن است فشار خون داشته باشد یعنی مراقبت‌های بیشتری را بخواهد که بعد خودش و بچه‌اش سالم باشند و این با غربالگری‌هایی که وجود دارد به‌طور دقیق می‌تواند تشخیص داده شود که آیا این یک درصد مسئله سندروم دان وجود دارد یا نه.
دکتر آسوده: بنده هم با صحبت‌های خانم دکتر لباف موافقم. متأسفانه برخی از متخصصین ما دقیقاًَ مخالف می‌گویند اگر تا قبل از
35 سالگی باردار شدید که خب، بارداری شما سالم است و اگر نه دیگر فکرش را هم نکنید. این مسئله نشئت گرفته از همان برنامه‌ای است که غرب از 50 سال قبل برای افزایش جمعیت برای خودش پیاده کرده، اما به صورت معکوس به دنبال کاهش و تحدید جمعیت در کشوری شیعه مثل ایران است. از طرفی به لحاظ ژنتیکی هم تا زمانی که تخمک‌گذاری صورت می‌گیرد یعنی آن خانم قابلیت بارداری دارد تا زمانی که کیفیت تخمکش به کمترین میزان برسد باز هم این موضوع با یک‌سری از تکنیک‌ها همچون IVF خیلی راحت کمک‌کننده بارداری خانم‌هاست بدون این که مشکلی نیز در این زمینه پیش بیاید.

خانم دکتر آسوده! این بحث غربالگری که گفته شد که می‌تواند کمک کند به تشخیص آن یک درصد ابتلا به سندروم چگونه است؟

دکتر آسوده: در غربالگری‌هایی که انجام می‌شود الان بیماری‌های خاصی همچون سندروم دان و تالاسمی و از این قبیل قابل تشخیص است. البته خیلی‌ها هم ممکن است بیماری‌هایی فراتر از این در خانواده‌های‌شان وجود داشته باشد که غربالگری‌های اضافه‌تری پیشنهاد می‌شود مثل آمونیو سنتز و سی‌بی‌دی. خیلی راحت هم می‌توان با همین آزمایشگاه‌های ژنتیک خیال خیلی از خانم‌ها را بابت بارداری سالم‌شان راحت کرد.

این بیماری‌هایی که اشاره کردید آیا ارتباطی به سن خاصی دارد مثلاً خانم‌های تا 25 سال را هم می‌تواند شامل شود؟

دکترآسوده: ممکن است خانمی در 45 سالگی روند بارداری را طی کند و فرزند کاملاً سالمی را نیز به دنیا بیاورد و در کنارش، اما ممکن است پزشک به یک خانم 25 ساله به‌خاطر بیماری‌هایی که بر اساس غربالگری سه ماهه صورت گرفته، شناسایی شده، اجازه سقط فرزند بدهد.
دکتر لباف: ببینید، مسئله غربالگری هم از آن مسائلی است که افراط و تفریط در آن زیاد شده است. الان طبق دستورالعمل وزارت بهداشت اگر خانمی به پزشکی مراجعه کرد و در سه ماهه اول پزشک وی غربالگری را انجام نداد و فرزند مبتلا به سندروم دان به دنیا آمد، این پزشک مجرم محسوب می‌شود و دادگاهی. الان همه را بدون استثنا در هر سنی که باشند غربالگری می‌کنند. در کشور انگلیس، اما این‌طور نیست. در این کشور فقط افراد حامله
35 سال به بالا که سابقه سندروم دان در یکی از فامیل‌های درجه یکشان وجود داشته باشد، غربالگری را انجام می‌دهند. چون غربالگری یک روش پرهزینه است و در انگلیس این هزینه را باید بیمه‌ها بدهند و بیمه‌ها نیز تقبل نمی‌کنند. فقط در صورتی که دو شرط حاملگی بالای 35 سال و وجود سابقه سندروم دان در فامیل درجه یک وجود داشته باشد اجازه غربالگری را می‌دهند. در حالی که در ایران برای همه افراد این غربالگری را می‌نویسند. شما حساب کنید، چون غربالگری باید مرحله به مرحله انجام شود در مرحله اول می‌گویند که مثلاً سندروم دان در بین یک صد و پنجاهم یعنی در صد و پنجاه نفر یک نفرشان ممکن است وجود داشته باشد. زمانی با مجموعه‌ای که غربالگری را انجام می‌دادند صحبت می‌کردیم. مسئولان آزمایشگاه می‌گفتند به‌خاطر این که اگر یک مورد غربالگری دربیاید می‌توانند ما را سو کنند و آزمایشگاه ضرر زیادی را باید متقبل شود و باید خسارت بدهد لذا ما هر مقداری که در آزمایش نشان بدهد ریسک را دو برابر کرده و آن را اعلام می‌کنیم.

این مسئله در ایران اتفاق افتاده؟

دکتر لباف: بله. یعنی آن گزارشی که دست بیمار بیچاره است با هزار نگرانی و اضطراب همراه می‌شود. خب، این همان‌طور که گفتند نصف آن مقداری بوده که در آزمایش و گزارش بوده است. یک وقت غربالگری در سن 11 هفتگی است. خب، این خانم می‌خواهد آمنیوسنتز بشود و برای این آزمایش باید بالای 14 هفتگی بارداری داشته باشد. در این سه الی چهار هفته شما حساب کنید که چه استرس، نگرانی و اضطرابی برای مادر ایجاد می‌شود. اینکه مدام نگران بشود که بچه‌ام چه می‌شود؟، ناقص نباشد؟ و...
خب، خانم‌ها در ایران معمولاً مقید هستند، می‌گویند سقط را چه کنم؟ گناهش را چه کنم؟ آیا باید کفاره بدهم؟ دیه چطور؟ بعد از آن می‌رسد به سن آمنیوسنتز. این خانم وقتی آمنیوسنتز که می‌شود باز چند هفته‌ای طول می‌کشد تا جواب آن داده شود. بعد از این‌ها روال که هزینه‌بردار نیز هست، می‌آیند و می‌گویند چیزی نیست. یعنی با همین یک چیزی هست، یک چیزی نیست زندگی یک خانواده را دچار اضطراب و نگرانی می‌کنند.

به نظرم باید فکری به حال این شرایط و وضعیت کرد. این هزینه‌هایی که بابت غربالگری می‌شود سنگین است و متأسفانه هیچ بیمه‌ای الان هزینه غربالگری را قبول نمی‌کند. این هزینه‌ها را خانواده‌ها باید خودشان بپردازند و این موجب شده که برخی خانواده‌ها که واقعاً مشکل دارند از خیر حاملگی بگذرند.

بعضی وقت‌ها مریضی می‌آید که مثلاً 38، 39 ساله است. با اضطراب و نگرانی تمام می‌گوید خانم دکتر من نمی‌خواستم حامله بشوم، اما حالا باردار هستم. رفته‌ام پیش دکتری و این دکتر با من بحث و دعوا داشته که چرا حامله شده‌ای. می‌بینید، همکار ما به جای این که به این فرد آرامش بدهد، به فرد حامله‌ای که بیش از هر زمان دیگری نیازمند آرامش است، استرس و اضطراب وارد می‌کند. بعد این بیمار‌ها را می‌فرستند سراغ آزمایشگاه‌های مختلف و آن مسائلی که گفتم را برایشان ایجاد می‌کنند. در حالی که من به این‌ها می‌گویم نگران نباشید. در ثانی با احتمال یک درصد، ببینید چقدر احتمالش کم است. البته من به بیمارانم که بیش از 90 درصد آدم‌های معتقدی هستند می‌گویم که تو اعتقاد به خدا داری؟ اعتقاد به ائمه اطهار داری؟ تو می‌توانی با توسل و نذر و نیاز از خدا بخواهی که حتی همین یک درصد هم نباشد. خدا می‌تواند آن ژن را تغییر بدهد.

دکتر لرزاده: آزمایش‌های غربالگری اغلب برای همه توصیه نمی‌شود و تنها برای حاملگی در سنین بالای 35 سال موضوعیت دارد یا افرادی که سابقه بیماری‌های ژنتیکی یا ناهنجاری‌های کوروموزومی دارند لازم است آزمایش‌های غربالگری انجام دهند. کسانی که سابقه بیماری ژنتیکی ندارند یا مشکل خاصی ندارند انجام سونوگرافی NT برای بررسی ابتلای جنین به سندروم داون و برخی مشکلات قلبی مادرزادی کافی است، اما اگر مشکلی وجود داشت مابقی آزمایش‌ها انجام می‌شود، اما برای بارداری در سنین بالای 35 سال حتماًَ توصیه می‌شود که اسکن آنومالی و سونوگرافی‌های سلامت جنین انجام شود، اما زیر 35 سال نیازی به مراقبت‌های ویژه ندارد مگر در موارد خاص.

خانم دکتر آسوده! در بحث غربالگری بهزیستی کمک نمی‌کند؟

دکتر آسوده: غربالگری ژنتیک را بله، کمک می‌کند. غربالگری‌های سه ماهه بارداری که شامل سه غربالگری است نقدی هزینه‌اش را پرداخت نمی‌کند، اما در بحث ژنتیک مثل آمنیوسنتز را اگر نیاز باشد، سازمان بهزیستی هزینه‌هایش را پرداخت می‌کند و از طرفی بعضی از پزشکان عزیز ما متأسفانه غربالگری سوم را اجبار می‌کنند. خب، وقتی بچه مشخص است که سالم است و سونوگرافی‌ها تأیید کرده‌اند دیگر چه نیازی است به این غربالگری. اگر بچه قرار است سقط شود باید قبل از این که روح در کالبد بچه دمیده شود، این امر اتفاق بیفتد.
دکتر لباف: اصلاً بسیاری از مسئولان آزمایشگاه‌ها می‌گویند وقتی غربالگری مرحله اول نرمال است بنابراین غربالگری دوم و سوم نیازی نیست که انجام بشود.

همان غربالگری اول را هم شما برای بالاتر از 35 سال توصیه می‌کنید یا این که باید برای همه باشد؟

دکتر لباف: در انگلیس می‌گویند برای بالای 35 سال و اینکه فرزند آنرمال در فامیل درجه یک باشد وگرنه غیر از این باشد بیمه هیچ تعهدی را قبول نمی‌کند و پدر و مادر باید با هزینه شخصی خود هزینه‌ها را بپردازند.

در کشور ما چنین چیزی نیست؟

دکتر لباف: نه متأسفانه در حالی که اگر نتیجه آزمایش اول غربالگری نرمال باشد، دیگر نیازی برای مراحل دیگر نیست.

پس می‌توان گفت: در این حوزه هم متأسفانه نگاه تجاری حاکم شده است؟

دکتر لباف: بله، متأسفانه. چنین نگاهی هم می‌تواند باشد. در این میان یک مسئله دیگر هم هست. این که می‌گویند فاصله بین بچه‌ها سه تا پنج سال باشد. این اصلاً علمی نیست. آنچه علمی است آن است که وقتی خانمی بچه‌ای را به دنیا می‌آورد و دوران شیردهی‌اش، سه ماه نیاز دارد باید تجدید قوایی داشته باشد، آنتی اکسیدان‌ها را مصرف کند، کلسیم و آن چیز‌هایی که مادر در دوران بارداری به فرزند داده باید جبران شود و بعد می‌تواند حامله شود، اما حساب کنید که این سه ماه بعد از شیردهی کجا و این فاصله سه تا پنج سال کجا. این اصلاً وحی منزل نیست.

یعنی این توصیه‌ای که شما دارید ضرری برای مادر و فرزند ندارد؟

دکتر لباف: اصلاً. سه ماه بعد از شیردهی اگر تجدید قوا شود هیچ مشکلی ایجاد نمی‌شود.
اشاره داشتید به کیفیت پایین تخمک و خانم‌هایی که سنشان بالاتر می‌رود ممکن است این اتفاق برای آن‌ها بیفتد. شاید جوان‌تر‌هایی هم باشند که از لحاظ هورمونی مشکل داشته باشند و کیفیت تخمکشان پایین بیاید، این‌طور نیست؟
دکتر لباف: بله. قطعاً.

خب، آن کیفیت پایین تخمک آیا منجر به تولد فرزند ناقص نمی‌شود؟ اصلاً بارداری می‌تواند صورت بگیرد؟

دکتر لباف: نه. این‌ها معمولاً یا بارداری انجام نمی‌شود یا اگر حاملگی اتفاق بیفتد، حاملگی پوچ خواهد بود. یعنی بارداری تشکیل می‌شود، کیسه آب هم همین‌طور، جفت هم تشکیل می‌شود، ولی داخل آن جنینی وجود ندارد و این باید سقط شود.

دلیل این مسئله در خانم‌های جوان‌تر چیست؟

دکتر لباف: ما عارضه‌ای داریم به اسم pof که بعضی وقت‌ها فامیلی است مثلاً کسی مادرش زود یائسه شده است، خاله‌اش هم زود یائسه شده است و بعضی وقت‌ها هم نه، کسی در فامیلش نیست، ولی چنین مشکلی برایش پیش آمده است. بالاخره یک بیماری است. طبعاً وقتی کسی pof پیدا می‌کند، دیگر هورمون‌هایش می‌رود به سمت یائسگی و آنتی مولرینش پایین می‌آید.

یعنی تا زمانی که خانمی قاعده می‌شود و قاعدگی او منظم هم اگر باشد، حتی اگر 50 ساله هم شود امکان بارداری دارد؟

دکتر لباف: در صورتی که آزمایش آنتی‌مولرین را بدهد و این آنتی‌مولرینش بالای یک باشد. کما اینکه ما زیاد داشتیم. من در این مدت 35 سال دوران طبابتم بسیاری از این خانم‌ها را داشتم که مثلاً چهار، پنج ماه حامله نشده‌اند، مخصوصاً کسی که کنترل ندارد و فکر می‌کردند یائسه شده‌اندوقتی آمدند و من معاینه‌شتن کردم، دیدیم چهار ماهه حامله هستند.
دکتر لرزاده: اینکه حداکثر سن برای بارداری چند سالگی است مطابق توصیه‌های سازمان بهداشت جهانی سن
35 سالگی است، اما ما بارداری‌هایی تا 43 سالگی هم داریم. تا زمانی که تخمک فعالیت دارد این مسئله امکانپذیر است، اما نهایت سنی که به نظر می‌رسد کیفیت تخمک برای بارداری مناسب باشد 43 سالگی است و ما برای انجام عمل IVF نهایتاً تا این سن را قبول می‌کنیم بعد از این سن شانس باروری وجود ندارد حتی اگر عادت ماهانه منظم اتفاق بیفتد، چون تخمک‌ها کیفیت لازم برای باروری را ندارند و در صورت بارداری اشکالات کوروموزومی در این افراد بالاست و سقط خود به خود هم در این افراد زیاد است. البته در روش IVF اگر بخواهیم با تخمک اهدایی و از فردی جوان این کار را انجام دهیم تا 45 سالگی این کار امکانپذیر است و در مواردی تا 50 سالگی هم اگر فرد شرایط جسمی مناسبی داشته باشد بارداری امکانپذیر است. نداشتن چاقی، دیابت و تأیید شرایط حمل جنین از سوی پزشک می‌تواند در موارد استثنا برای خانم‌های تا 50 سال هم شرایط مادر شدن را فراهم بیاورد.

خانم دکتر لباف! شما خودتان شش فرزند دارید، آخرین فرزند شما در چند سالگی‌تان به دنیا آمد؟

دکتر لباف: من 40 سالم بود که بچه آخرم به دنیا آمد. من، چون همه بچه‌هایم پسر بودند و دختر نداشتم برای این حاملگی هم خودم خیلی ذوق و شوق داشتم و هم خانواده. فرزندان بزرگترم هم برای تولد بچه‌ها ذوق و شوق زیادی داشتند. برخی از همکاران می‌گفتند خانم دکتر شما با این همه کار و مسئولیت، بچه دیگر را برای چه می‌خواهید؟ اما پسرانم می‌گفتند ما خواهر می‌خواهیم. به لطف خدا و با توکل بر خدا رعایت‌هایی را که نیاز بود انجام دادم و دخترم نه تنها هیچ مشکلی نداشت بلکه قبل از رسیدن به سن 9 سالگی حافظ کل قرآن شد و رتبه اول را در آی‌کیو در استان قم کسب کرد. الان هم در دانشگاه شهید بهشتی انترن است و سال آخر پزشکی را می‌خواند.

خانم دکتر این سؤالی را که پرسیدم برای مخاطبان‌مان بود که بدانند شما خود به آنچه معتقد هستید، عمل کرده‌اید و صرف مباحت علمی نیست.

دکتر لباف: من همین الان هم گاهی اوقات برای مریض‌هایم، خودم را مثال می‌زنم. مثلاً یک خانم 24 ساله که حامله می‌شود و هیچ مشکلی هم ندارد و استرس غربالگری را دارد و می‌خواهد برود برای غربالگری هم انگلیس را مثال می‌زنم و هم خانواده خودمان را. می‌گویم عروس‌های من هیچ کدام برای غربالگری نرفته‌اند. استدلال‌شان هم این بود که ما که اهل سقط نیستیم. چرا باید برویم آزمایشی را بدهیم که دچار استرس بشویم؟ بعد من به این خانم‌ها می‌گویم من شما را مثل دختر و عروس‌هایم می‌دانم بنابراین من هم غربالگری را به شما توصیه نمی‌کنم.

یک موضوعی هم هست که می‌گویند قلب جنین تشکیل نشده، ولی خانم سقط نکرده و اتفاقاً فرزند سالم به دنیا آمده است. در این مورد توضیحاتی می‌فرمایید؟

دکتر لرزاده: زمان تشکیل قلب جنین بین هفته هفت، هشت حاملگی است. باید سن حاملگی مشخص باشد تا بتوان قلب جنین را در سونوگرافی تشخیص داد. معمولاً مواردی که قلب جنین در سونوگرافی تشخیص داده نمی‌شود ما به مادر توصیه می‌کنیم تا یک هفته بعد برای سونوگرافی مجدد مراجعه کند. اما اگر با چند سونوگرافی باز هم قلب تشکیل نشود نشان می‌دهد مشکلی وجود دارد و این مسئله طبیعی نیست. معمولاً پزشکان یک هفته کنترل را در نظر می‌گیرند زیرا ممکن است سن حاملگی اشتباه شده باشد، اما وقتی علائم حیاتی وجود ندارد دیگر قلب جنین تشکیل نشده است، اما برای اطمینان همیشه در چنین مواردی دو سونوگرافی پشت هم انجام می‌شود حتی در دو جای مختلف تا از تشکیل نشدن قلب جنین مطمئن شویم.

دکتر لباف: در ابتدا که حاملگی رخ می‌دهد اول از همه از نظر شیمیایی این آزمایش بتااس‌سی‌جی مثبت می‌شود، قبل از آن که در سونوگرافی چیزی را نشان بدهد. بعد در سونوگرافی اولین علامتی که ایجاد می‌شود این است که ساک حاملگی ایجاد می‌شود. اولش این ساک حاملگی طبعاً در مراحل اولیه جنینی وجود ندارد تا بعد که کیسه آب تشکیل می‌شود، جفت تشکیل می‌شود و مرحله بعد است که جنین در داخل ساک تشکیل می‌شود. اگر سونوگرافی در این مراحل اولیه انجام بشود، ممکن است این خانم دیر حامله شده، دیر تخمک‌گذاری کرده و هنوز بچه تشکیل نشده که قابل تشکیک شده است؛ لذا بنده وقتی که یک حاملگی به اصطلاح پوچ را در یک سونوگرافی می‌بینم هیچ وقت اقدام به سقط نمی‌کنم. معمولاً از لحاظ علمی ما به این فرد فرصت می‌دهیم، اگر مشکلی نداشته نباشد، خونریزی نداشته باشد، اگر حاملگی بیرون از رحم نباشد، می‌گوییم صبر کن. یک یا دو هفته دیگر برو دوباره سونوگرافی کن. این هم هیچ خطری ندارد. بعضی از خانم‌ها نگرانند که حالا این حاملگی مشکلی برای آنان درست نکند و خطری برایشان نداشته باشد. اطمینان می‌دهیم که هیچ خطری به همراه ندارد. خیلی وقت‌ها در سونوی دوم و سوم می‌بینیم که بچه قلب پیدا کرده است. این نشان می‌دهد که فرد یا دیر حامله شده یا دوره‌هایش، دوره‌های بیش از 28 و 30 روزه بوده است.

دکتر آسوده: در مسائل ژنتیک هم این مسائل را بررسی می‌کنند که ببینند سابقه خانوادگی وجود داشته یا خیر که مثلاً بعضی وقت‌ها سقط‌های مکرر نه یکی دو مورد که سه یا چهار مورد که خانمی اقدام به بارداری می‌کند و قبل از این که به سه ماهگی برسد، بچه سقط می‌شود. در این موارد بعضی مواقع نیاز می‌شود برای غربالگری‌هایی که این نکات را بررسی کنند. در مواردی هست که افرادی مراجعه می‌کنند که مادرمان دو مورد سقط داشته است و ما می‌ترسیم باردار شویم. ما هم می‌گوییم هیچ ترسی ندارد. ترس برای مواردی است که تکرار بالاست. در صورتی که برخی پزشکان این کار را نمی‌کنند و از همان اول می‌گویند شما باید آزمایش غربالگری بدهید و هزینه‌ای گزاف را بر دوش خانواده‌ها تحمیل می‌کنند و حتی بعضی وقت‌ها آزمایشگاه‌ها نیز جواب را اشتباه می‌دهند.

واقعاً باید وحشتناک باشد که در آزمایش‌ها احتمال را دو برابر اعلام کنند.

دکتر لباف: همان‌طور که خانم دکتر گفتند ما سقط‌های مکرر را پیگیری می‌کنیم و آزمایش‌های اختصاصی را می‌دهیم و وقتی سقط مکرر را می‌گوییم که فرد بیش از دو سقط داشته باشد یعنی سه یا پنج سقط.

در مورد سونوگرافی‌های چندبعدی هم توضیحاتی را ارائه کنید. در مورد سونوگرافی‌های سه بعدی آیا این سونو خطر ندارد و اصولاً چند نوبت سونوگرافی لازم است؟

دکتر لباف: ما یک سونوگرافی چندبعدی داریم که مثلاً شکل بچه را نشان می‌دهد. این‌ها همه‌اش بازاری و لاکچری است که بیشتر برای آلبوم‌های جنینی کاربرد دارد! یک سونوگرافی داریم که مثلاً کلیه بچه، تعداد انگشتان و این طور چیز‌ها را بررسی می‌کند. این سونوی ول‌بینگ هم نه برای همه بلکه برای کسانی است که نگرانی داشته باشند. کسانی که زایمان قبلی‌شان مشکل داشته‌اند ما آن را توصیه می‌کنیم، ولی بنده شخصاً سونوگرافی سه‌بعدی و جهاربعدی را توصیه نمی‌کنم، چون بی‌ضرر بودنش هنوز ثابت نشده است. درباره تعداد سونوگرافی هم وقتی یک خانم حامله جفتش پایین است، خونریزی دارد، استراحت مطلق است، خب ما باید این بیمار را تحت نظر داشته باشیم. اما در مجموع به طور معمول یک خانم حامله در طول مدت حاملگی‌اش بیش از سه بار حداکثر نیازی به سونوگرافی ندارد و این سونو‌های مکرر هیچ ضرورتی ندارد.

موضوع دیگری که الان مطرح است که فکر می‌کنم اغراضی پشت آن باشد، بحث ازدواج‌های زیر 18 سال است که الان هم مجلس دارد قانون برایش تصویب می‌کند و 20 میلیون موردی که در سن ازدواج هستند را هیچ فکری برایش نمی‌کنند و بعد این 40 هزار مورد را به شکل ویژه‌ای در حال بررسی هستند. حالا ازدواج یک دختر 14، 15 ساله یا بارداری خانم 16، 17 ساله می‌تواند خطرناک باشد؟ عارضه‌ای داشته باشد؟ آیا فرزندش می‌تواند به لحاظ ژنتیکی مشکلی داشته باشد؟

دکتر لباف: این جا دو تا مسئله است. یکی ازدواج و یکی فرزندآوری. در خصوص ازدواج باید موقعی اتفاق بیفتد که اندام تناسلی رشد خودش را کرده باشد. وقتی یک دختر خانمی قاعده شد از ابتدای قاعدگی که در ایران بین 11 تا 7/12 سن قاعدگی است حداکثر شش ماه تا دو سال بعد این رشد کامل می‌شود. کما این که دیده‌ایم که پسر‌ها و دختر‌هایی که با هم بدون ازدواج دوست می‌شوند و در دوره مثلاً راهنمایی باردار می‌شوند و می‌آیند برای سقط. یعنی اگر مشکلی بود این‌ها باردار نمی‌شدند.

اما درباره ازدواج باید گفت: ازدواج یک رشد جسمی می‌خواهد و یک رشد اجتماعی- روانی. فرد باید متوجه اهمیت ازدواج بشود. یکی هم تمایلات جنسی است. تمایلات جنسی هم شش ماه تا دو سال بعد از قاعدگی اوج وجود دارد، ولی در همه افراد دلیل نمی‌شود که آن رسیدگی کامل عقلانی، اجتماعی و روانی را هم داشته باشند که ارزش ازدواج را بدانند و بتوانند زندگی مشترک را اداره کنند و هنوز طرفین مسئله به مرحله پذیرش تعهد زندگی مشترک نرسیده‌اند. اسلام توصیه کرده که ازدواج زود صورت بگیرد، ولی در عین حال توصیه‌های دیگری نیز دارد که اگر ازدواج ممکن نشد این تمایلات جنسی به انحراف کشیده نشود. روزه گرفتن، قرآن خواندن و دوش آب سرد گرفتن بخشی از این توصیه‌هاست.

در خصوص بچه‌دار شدن، مسئله جدی‌تر از این است. این مسئله در انسان‌های مختلف فرق می‌کند که گاهی اوقات شما می‌بینید یک دختر 14 ساله آن‌قدر باتدبیر است، آن‌قدر خوب تربیت شده و آن‌قدر تدبیر زندگی را دارد و کامل است که می‌تواند زندگی را اداره کند. یک دختر 17، 18 ساله هم ممکن است آمادگی لازم را نداشته باشد. این موضوع را قطعاً یک خانواده روشن و فهمیده می‌تواند تشخیص بدهد. اما به طور کلی محدودیت گذاشتن برای سن ازدواج کار درستی نیست، چون انسان‌های مختلف در محیط‌های مختلف و با تربیت‌های مختلف با همدیگر فرق می‌کنند و نمی‌توان برایشان نسخه واحدی پیچید.

خانم دکتر! از نظر بارداری آیا بارداری دخترخانم 16 ساله خطرناک است و ممکن است مانند بارداری‌های بالای 40 سال عارضه و تبعاتی داشته باشد؟

دکتر لباف: فکر می‌کنم یک مقدار در این زمینه افراط و تفریط می‌شود. اگر دختر خانمی 15 سالگی ازدواج کرد و 17 سالگی حامله شد، هیچ پزشک عاقلی نمی‌گوید این را شما برو سقط کن، چون برایت خطر دارد یا مثلاً اصلاً شما حامله نشو. به‌ویژه که الان درصد ناباروری در ایران خیلی بالا رفته و معمولاً می‌گویند اول ازدواج خیلی جلوگیری نکنید که اگر دختر یا پسر مشکلی دارند زودتر قابل تشخیص باشد، ولی خب، طبیعتاً هر چه دختر جوان‌تر و بی‌تجربه‌تر باشد، احتیاج به حمایت بیشتر و مراقبت بهتری دارد.

دکتر آسوده: در اروپا و امریکا بحثی آمده تحت عنوان پزشک شخصی که هنوز در ایران جدی نشده است. ببینید، اگر کسی سوزش ادرار دارد تشخیص آن عفونت ادراری است. یا مثلاً اگر یک نفر در خانواده‌ای سرما بخورد و در کنارش خواهر و برادرش نیز سرما بخورند، وقتی پیش پزشک می‌روند پزشک به همه آن‌ها یک دارو می‌دهد در صورتی که در کشور‌های اروپایی دو نفر که در یک خانواده سرما می‌خورند هیچ‌گاه وضعیت این دو نفر را مثل هم نمی‌دانند و به هر دو یک دارو نمی‌دهند. مسئله ازدواج هم همین‌گونه است. در یک خانواده که دو نفر به سن بلوغ می‌رسند هیچ وقت سیستم بدنی آن‌ها مشابه هم نخواهد بود، حتی دو تا خواهر و برادر و حتی دوقلو‌های همسان! حال چه برسد به افراد مختلف.

دکتر لباف: در جامعه اگر بخواهیم به همه یک نسخه واحد بدهیم درست نیست. اینکه بگوییم سن ازدواج باید این باشد و غیر از این مگر می‌شود. ما چه کاره‌ایم که برای مردم این‌طور قانون بگذاریم.

دکتر آسوده: ما در خانواده‌ها نمی‌توانیم حتی برای دو خواهر و برادر و حتی دوقلو‌ها به صورت برابر تصمیم‌گیری کنیم. ببینید، وقتی قاعدگی صورت می‌گیرد و تخمک‌گذاری شروع می‌شود از زمان قاعدگی دیگر دختر آمادگی ازدواج را دارد و شش ماه تا دو سال بعد هم که اندام تناسلی رشد می‌کند خیلی راحت می‌توانند ازدواج کنند. ما در برخی مدارس می‌بینیم که دختر و پسر خیلی راحت با هم دوست می‌شوند و این رابطه منجر به روابط جنسی هم می‌شود. خیلی از خانواده‌ها، چون خیلی از این روابط اطلاعی ندارند و برخی هنرمندان و سلبریتی‌ها نیز آگاهی خاصی از این مطالب ندارند می‌آیند «نه به ازدواج در سن پایین» را مطرح می‌کنند، اما خبر ندارند که این بچه در متن این مسئله قرار دارد و اگر این رابطه مورد حمایت واقع نشود و در مسیر صحیحش که ازدواج است، قرار نگیرد مشکلات خیلی بزرگی ایجاد می‌شود. نمی‌شود ما برای همه یک قانون در زمینه ازدواج وضع کنیم. سیستم‌های بدنی افراد متفاوت است. به‌طور مثال یک دختر در جنوب کشور ممکن است در 9 سالگی پریود شود و دختر دیگری در شمال ممکن است در سن دیگری.

ببینید، وقتی برخی دختران در سن 11 یا 12 سالگی ارتباط جنسی دارند پس قطعاً آمادگی ازدواج به لحاظ جسمی را دارند. از طرفی خانواده‌ها نمی‌توانند قبول کنند و از حرف دیگران می‌ترسند. در شرایط کنونی شرایط پذیرش دوستی دختر و پسر قابل قبول‌تر از ازدواج در این سن‌ها برایمان شده است. این افراد می‌گویند اگر فرزندمان در این سن ازدواج کند می‌گویند این‌ها از دست بچه‌شان خسته شده بودند و می‌خواستند او را از سرشان باز کنند.

ما با آمار 220 هزار سقط جنین غیرقانونی که البته برخی معتقدند بسیار بیشتر از اینهاست مواجهیم. فکر می‌کنم اغلب این سقط‌ها مربوط به بارداری‌های خارج از ازدواج باشد. این‌طور نیست؟

دکتر لباف: سقط جنین‌های غیرقانونی به خاطر همین توصیه‌هایی است که مطرح شد. سبک زندگی هر انسان باید مطابق بینش‌های درونی و فکری‌اش باشد. سبک زندگی غربی اصلاً نمی‌تواند برای ما الگو باشد. ما یک‌سری باور‌هایی داریم که غربی‌ها اصلاً این‌ها را ندارند. اگر ما بخواهیم الگوبرداری کنیم متأسفانه همان مثلی می‌شود که به جای کلاه سر می‌آوریم. الان یکی از مشکلات ما برای 30 سال آینده مشکل هرم پیری است. ببینید، در اسلام احترام به پدر و مادر خیلی توصیه شده و تصریح هم برای نگه‌داری و احترام آن‌ها شده است. ما معتقدیم این احترام چه برکاتی را به زندگی ما می‌آورد و از طرفی این بی‌احترامی چه عواقبی دارد. حالا شما زندگی غربی‌ها را ببینید. پدر و مادر‌ها اکثراً در خانه سالمندان هستند و از نعمت محبت بچه‌هایشان محروم. البته آن‌ها خیلی هم پای بچه‌هایشان زحمت نمی‌کشند و به محض این که فرزند وارد جامعه شد دیگر رهایش می‌کنند. این الگو‌هایی که دارد مطرح می‌شود الگو‌های درستی نیست در حوزه سبک زندگی. یک‌دفعه می‌بینید با جامعه‌ای روبه‌رو می‌شویم که جوان‌هایش و حتی فرزندان آن‌ها هم تک‌فرزند هستند؛ کسانی که نمی‌توانند پدر و مادرهایشان را اداره کنند و آن‌ها را بفرستند خانه سالمندان. الگو‌های غربی بی‌تردید در تضاد با اصول، بینش و فرهنگ ماست.

ما در غرب می‌بینیم که این‌ها 50 سال است مسئله افزایش جمعیت را مطرح و دنبال می‌کنند. خیلی از بازیگر‌ها و ورزشکاران آن‌ها فرزندان زیادی دارند و آن‌وقت عکس آن را برای ما توصیه و تجویز می‌کنند؟

دکتر لباف: بله. این‌ها دیدگاه‌هایی را برای خودشان تجویز می‌کنند که اشتباهاتش را متوجه شده و درصدد جبران آن هستند، اما دیدگاه‌های اشتباه سابق خود را به ما توصیه می‌کنند.

چرا در شرایط کنونی با توجه به بیانات رهبر معظم انقلاب الان ساختار مدیریتی ما دنبال تصحیح این سیاست‌ها نیست و هنوز هم در خانه‌های بهداشت سن بارداری بین 25 تا 35 سال مطرح شده و حتی در قالب تنظیم خانواده نیز دنبال می‌شود؟

دکتر لباف: ببینید، کار‌های فرهنگی زمانبر است. هیچ وقت با بخشنامه و سخنرانی قابل تغییر نیست. همه باید با هم در این زمینه گام بردارند. ما 30 سال است در بیلبورد‌ها و تبلیغات مختلف گفته‌ایم که بچه کمتر، زندگی بهتر. 30 سال است صدا و سیمای ما وقتی می‌خواهد تبلیغ کالایی مثل چای را بکند، یک اتاق را نشان می‌دهد که پدر و مادر در آرامش نشسته‌اند و با یک بچه دارند چای می‌خورند. این عملاً تبلیغ سبک زندگی است. در مسئله تجمل‌گرایی هم همین مورد را در صدا و سیما می‌بینیم. جوانی را نشان می‌دهند که در یک آپارتمان بسیار شیک زندگی می‌کند. خب وقتی جوانی این را نگاه می‌کند این برایش الگوسازی می‌شود. از این طرف هم نمی‌آیند نشان بدهند که حضرت امام در چه وضعیت ساده‌ای زندگی می‌کردند.
دکتر آسوده: جوامع غربی دارند سبک زندگی ما را از ما الگوبرداری می‌کنند و اگر دقت کرده باشید خیلی دارند به سمت شیعه شدن رو می‌آورند. می‌آیند و می‌بینند و مطالعه می‌کنند که نگاه اسلام در مورد خانواده و مسائل دیگر چیست.

از طرفی ما می‌بینیم که خانواده سلطنتی انگلیس دو عروس می‌آورد که هر کدام بالای 35 سال سن دارند و این‌ها بلافاصله بعد از ازدواج باردار شده و فرزندان خود را نه تنها دنیا آورده‌اند که دوباره برای بارداری مجدد اقدام می‌کنند. یا همین دختر ترامپ با وجود این که 35 ساله است، اما سه فرزند دارد. طرف غربی این مباحث را دنبال می‌کند، اما در ایران عکس این موضوع را شاهدیم. در زمینه حاکم شدن این سبک زندگی غربی هم کسی پاسخگو نیست.

کلیدواژه

دکتر لرزاده

خانم دکتر لباف

بارداری

ارسال نظرات

captcha
انتخابات اتاق بازرگانی
تبلیغات برق
طلوع دانش